2022年FIGO建议：产后出血的管理，逐条解读-陌上烟雨遥

国际妇产科联盟（FIGO）正积极为减少全球孕产妇死亡和残疾做出贡献。其使命宣言反映了促进所有妇女的健康、人权和福祉的承诺，尤其是对于分娩相关的死亡和残疾高风险的妇女。FIGO提供基于循证的干预措施，在知情同意的情况下可以降低孕产妇发病率和死亡率。

产后出血（PPH）仍然是导致世界上大多数国家孕产妇发病率和死亡率的主要原因。尽管在各个层面进行了多次协作努力，但在面临这种产科急症，对PPH管理建议的实施或遵守仍存在不足。在某种程度上，实施的延迟是由于缺乏来自现有证据的信息，以及多个指南尚无统一的诊断标准及止血措施。为了提供明确而实用的方法来处理这一产科急症，特别是针对中低收入国家（LMICs），FIGO安全孕产和新生儿健康委员会（SMNH）在全球一些专家的支持下，制定了这一最新综述。它旨在根据机构、地方或区域层面的可用资源，为PPH的诊断和管理提供多种选择。本文件反映了从科学文献和专家意见中获得的关于资源匮乏地区预防和治疗PPH的最佳证据。FIGO认为，既定策略实施的最大障碍是缺乏有效的实施工具。

PPH管理的基本方法包括及时诊断和快速补充丢失的血容量，提高血液的携氧能力，同时立即采取药物和手术进行病因治疗，从而防止更多的失血。

研究表明，在急性循环衰竭中，SI与左心室搏出功呈负相关。

在产科和非产科情况下，由于生理代偿机制，PPH患者的血压没有显著下降，这可能掩盖了实际的低血容量状态。

在收缩压下降之前，心率加快以代偿失血，因此SI增加。30法则是大约30%的正常失血量（成人为70ml/Kg，妊娠期为100ml/Kg），定义为红细胞压积下降30%，血红蛋白下降30%（约3g/dl），收缩压下降30mmHg，脉搏上升30次/min。SI≥0.9与死亡率增加相关，SI>1则增加输血的可能性。

在死亡率最高且通常与未及时识别并发症及转运、医疗机构水平相关的LMICs中，SI可能是一个有价值的阈值。SI的阈值≥0.9提醒社区医疗保健人员病人需要紧急转运。

PPH指南经常推荐多学科的方法来达到有效的早期止血。

如果病因是宫缩乏力，大多数指南建议采取临时机械措施，如子宫按摩或子宫双手按压，同时进行药物治疗。

德国/奥地利/瑞士的指南强调，卡贝缩宫素治疗产后出血尚未进行充分的研究（表6）。

自从世界孕产妇抗纤溶(WOMAN)试验发表以来，抗纤溶药物氨甲环酸(TXA)已被纳入世界各地的产后出血指南。

当药物治疗无法控制出血时，指南通常建议在进行子宫切除术前采用一些机械、放射和更保守的手术方法。

子宫球囊填塞(UBT)、子宫压迫缝合(UCS)、盆腔血管结扎(PVL)

当阴道分娩后子宫收缩乏力，宫缩剂应用无效，UBT通常被认为是首选治疗方法，因为较其他方法侵入性小。

剖腹手术时，建议选择子宫压迫缝合和/或盆腔血管结扎，以避免子宫切除术。指南中提到最多的子宫压迫缝合技术是B-Lynch缝合、Hayman缝合和/或Cho缝合，而最常提到的盆腔血管结扎技术是双侧子宫和/或子宫-卵巢血管结扎，以及较少出现的髂血管结扎。盆腔血管结扎术和子宫压迫缝合可联合应用。

如果出血严重，尤其是在资源匮乏地区，一些指南建议使用临时措施，如主动脉压迫以及近期的非充气抗休克服（NASG），以减少失血，直到获得恰当的治疗或在等待转运到更高级别医疗机构时。

指南强调，子宫切除术应该在患者出现凝血障碍前尽早进行。最近，一些产后出血指南提到损伤控制性手术（腹腔内或盆腔填塞）是治疗子宫切除术后持续出血的危重患者的一种方法。

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缩写：NASG,非充气抗休克服；IBT,子宫球囊填塞；FIGO,国际妇产科联盟；WHO,世界卫生组织；RCOG,英国皇家妇产科医师协；FOGSI,印度妇产科学会联盟；ACOG，美国妇产科医师协会；CNGOF/SFAR:法国国家妇产科医生协会/法国麻醉和重症监护协会；RANZCOG,澳大利亚和新西兰皇家妇产科医师学会；SOGC,加拿大妇产科医师协会；FLASOG,拉丁美洲妇产科学联合会。

药物预防和治疗

01.卡贝缩宫素与缩宫素在PPH中的应用：最新证据

缩宫素传统上作为预防产后出血的一线宫缩剂。自1992年以来，卡贝缩宫素已在PPH治疗中进行了广泛试验1,2。除了作用于子宫外，卡贝宫缩剂还可促进血液凝固。

氨甲环酸

氨甲环酸(TXA)是一种人工合成的赖氨酸类似物，其通过减少纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活物(TPA)与纤维蛋白的结合来抑制纤溶。这种药物的适应症是周期性月经量增多，以及血友病患者的口服治疗。抗纤溶药物是有用的，因为在产后大出血的早期阶段，纤溶亢进和纤维蛋白原消耗较常见。虽然现有的药物和手术干预可以用于治疗产后出血，但是TXA提供了另一种可供选择的止血方法。

01.TXA的管理

(1)如果在分娩后3h内诊断PPH，则建议在诊断后立即给予TXA。当已经超过产后3小时，便没有明确的证据可以证明TXA应用益处。TXA用于PPH治疗时，是在阴道分娩或剖宫产后3h内给予1g IV超过10分钟。因为>1 ml/min会导致低血压，所以只能在10-20分钟内注射1g(10 ml的100mg /ml溶液)。如果30分钟后仍出血，或在第一次给药后止血，24小时内再次出血，可再次静脉给药1 g。抗纤溶作用在血清中可维持7-8小时。母乳中的浓度大约是血清峰值浓度的百分之一，因此，它不太可能对婴儿产生抗纤溶作用。WOMAN试验发现，对于已确定PPH的妇女，在分娩后3小时内给予TXA，可以降低出血继发的产妇死亡率，并减少剖腹手术止血的需要。

(2) 在随机试验中除宫缩剂外，TXA作为一种诊治策略也可降低PPH的风险。在高风险的临床环境中使用是有效的(例如分娩时拒绝血液制品的患者，有显著PPH风险的患者，如胎盘植入、前置胎盘、既往PPH史)。通常，除了缩宫素、脐带牵拉和子宫按摩外，建议在阴道分娩后10分钟内静脉注射1g TXA。一篇关于抗纤溶药物用于治疗PPH的Cochrane综述，鉴定了3个合格的试验，其中两项比较了静脉注射TXA与安慰剂或标准治疗(WOMAN试验和法国试验)。一份从WOMAN试验和法国试验中得出的关于20172名女性的荟萃分析(152名PPH的产妇接受大剂量氨甲环酸治疗，负荷量为4g，超过1h，然后静脉输注1g，超过6h)表明, TXA降低了由于出血(RR 0.81;95% CI, 0.65-1.00)而导致的死亡，同时早期应用更加有效。WHO更新了关于早期使用静脉TXA治疗PPH(分娩后3小时内)的意见，TXA的给药方案和WOMAN试验一致:固定剂量1 g为10ml(100mg/ml)，静脉注射的速度1 ml /min。如果给药30分钟后仍出血，或在第一次给药后止血，24小时内再次出血，可再次静脉给药1 g。

（3）临床估算阴道分娩后出血量超过500 ml或剖宫产后出血量超过1000 ml，或任何出血量导致血流动力学不稳定，无论出血的原因如何，都应给予TXA。TXA形成一个可逆的复合物，它取代纤维蛋白的纤溶酶原，从而抑制纤维蛋白溶解和纤溶酶蛋白的水解活性。TXA被推荐用于PPH的管理。它可与其他药物和手术同时用于止血。抗纤溶药物是有用的，因为在产后大出血的早期阶段，纤溶亢进和纤维蛋白原消耗是常见的。如果应用TXA延迟，即使延迟时间很短，也会降低获益。WOMAN试验发现TXA能使PPH患者因出血导致的死亡率降低20%-30%，且并未增加不良反应。它也使剖腹手术止血的发生率降低36%，但没有降低子宫切除术的发生率。然而，有时是在随机分组的同时做出子宫切除术的决定，因此一些子宫切除术在使用TXA之前进行或同时进行。

02.氨甲环酸作为一种预防措施

尽管WOMAN试验提供了氨甲环酸治疗已确诊的产后出血的证据，但预防产后出血方面的证据有限。多项试验的回顾和荟萃分析表明，预防性使用氨甲环酸可以减少产后出血和输血的需求。然而，在推荐使用氨甲环酸预防产后出血之前，需要进行大样本的多中心的随机对照试验。2021年，一项多中心、双盲、随机对照试验中，4551名孕周≥34周行剖宫产的孕妇在产前或产时接受静脉注射预防性宫缩剂和氨甲环酸 (1g)或安慰剂。行剖宫产且使用预防性宫缩剂的产妇中，与使用安慰剂相比，使用氨甲环酸可明显降低估算失血量超过1000ml或产后2天内红细胞输注的发生率，但它并没有降低出血相关的次要临床结局的发生率。有几个关于产后出血治疗的系统评价。Mousa等人进行了一项综述，试图将所有类型的产后出血治疗方法的有效性研究纳入其中。然而他们的文章主要涉及米索前列醇治疗的研究，而关于氨甲环酸的证据很少。他们得出的结论是需要对氨甲环酸治疗产后出血的有效性进行更多的研究。此外，现有的系统综述研究了氨甲环酸对产后出血的预防作用（所有产妇都接受了氨甲环酸），但没有涉及仅对产后出血的产妇使用氨甲环酸的潜在影响。鉴于这方面的证据有限，FIGO不推荐使用TXA进行产后出血预防。

03.氨甲环酸的不良反应

(1) 超过10%：头痛（口服：50%），腹痛（口服：20%），背痛（口服：21%），肌肉骨骼疼痛（口服：11%），鼻部体征和症状（口服：25%；包括鼻窦症状）。

(2) 1%-10%：疲劳（口服：5%），贫血（口服：6%），关节痛（口服：7%），肌肉痉挛（口服：≤7%），肌肉痉挛（口服：≤7%）。

(3) 少于1%：过敏性皮炎、过敏性皮肤反应、过敏性休克、过敏样反应、过敏反应、脑血栓、色觉障碍、结膜炎（木样）、深静脉血栓，腹泻、头晕、超敏反应、低血压（快速静脉注射时）。恶心，肺栓塞，肾皮质坏死，视网膜动脉闭塞，视网膜静脉闭塞，癫痫发作、输尿管梗阻、视觉障碍、呕吐。

04.禁忌症

对氨甲环酸或配方中任何成分过敏的患者禁用。

05.氨甲环酸治疗的实施

(1) 在产科保健医疗机构中应随时提供氨甲环酸。它具有高性价比、耐热性和广泛应用并且保质期长。一项经济评估，使用了WOMAN试验的数据来评估在尼日利亚和巴基斯坦的产后出血妇女早期常规应用TXA的成本效益，得出的结论为可能具有高成本效益。

(2) 除药物（宫缩剂）、非手术治疗和手术治疗，氨甲环酸也应该用于产后出血的治疗。

(3) 它的治疗指数很广，在可能的情况下可予更多的静脉注射。根据WHO的建议，替代给药途径应成为一个研究重点。

(4) 改善紧急产科护理包括将氨甲环酸作为一线药物使用，可提高产后出血的产妇存活率。此外，产后出血的发病率正在上升，因此，将经历其生理和心理后果的妇女人数也将增加。我们需要进一步研究如何减少产后出血风险。

非手术保守治疗

01.非充气抗休克服（NASG）

NASG是一种低技术、经济实惠的急救加压装置，用于治疗和稳定因PPH导致低血容量休克或难治性产后出血的产妇。该装置是恢复患者血流动力学稳定性的临时措施，以便进行确切的手术治疗、输血或将患者转移到更专业的医疗机构。

NASG是一种轻巧的下半身加压装置，由六个铰接式氯丁橡胶和钩环紧固件部分组成，可提供下半身周围反压，以改善心输出量和血压。

NASG施加的圆周压力估计值约为20–40mmHg。直接的腹部和盆腔加压可减少下半身的总血管空间，减少盆腔对盆腔器官和较小盆腔血管的灌注，从而促进止血。此外，施加的压力增加了心输出量和中央循环，增加了上半身重要器官（心脏、肺、大脑）的血流，有助于迅速从休克中恢复。

同样，直接压迫降主动脉可减少子宫动脉和肠系膜床血管系统的出血，可能会减少肠系膜上动脉水平高达90%的血流量。

NASG的另一个有益于产后出血的特征是可进入阴道和会阴，以便于生殖道的药物和手术治疗。此外，即使在资源匮乏的地区仍极具成本效益且可重复使用，可消毒和清洗超过100次而不失去压缩效果。它还可根据妇女的腰围和身高进行调节。

安全性

根据人体研究，NASG是一种安全的装置，没有如腹壁损伤或其他继发于周围压力使用的潜在损伤等副作用，与患者的体重指数或闭合每段抗休克服所用的力量无关。在多项研究中，没有与使用NASG相关的不良事件：呼吸困难、心脏或肾功能不全的发生率没有增加。事实上，在所有关于严重PPH妇女的NASG研究中，所有严重产妇疾病都降低了。

使用了NASG的主动脉远端的多普勒研究表明血流速度(体积/时间)下降了33%。此外，当在患者的腹部和骨盆部位穿上抗休克服时，髂内动脉的阻力指数(与流速成反比)增加。

有效性和优势

多项评估NASG有效性的研究已经开展。埃及、尼日利亚、印度、赞比亚和津巴布韦转诊中心的观察性准实验研究表明，与低血容量休克(继发于PPH)相关的孕产妇死亡率下降了48%。总体而言，与对照组相比，接受NASG治疗组的产妇需要转移到更高级的医疗机构以及进行腹部子宫切除术(最终的治疗方案)的人数较少，相对危险度为0.44(95%可信区间（CI），0.23-0.86)。

在赞比亚和津巴布韦进行的一项随机对照试验表明，在初级医疗中心早期放置NASG与休克恢复时间(定义为休克指数<0.9)显著下降有关，NASG组恢复的中位时间为170分钟，而对照组为209分钟，风险比为1.2(95%CI，1.02-1.52，P=0.03)。虽然这项研究中死亡率和严重产妇疾病的发生率(54%)的降低无明显统计学差异(可能是因为样本量过小无法达到统计学差异)，但考虑到结果的严重性，这个变化仍然是有意义的。

2015年，一篇对准实验研究和上述试验的系统性回顾文章比较了PPH的标准治疗与标准治疗联合NASG。研究发现，标准PPH治疗联合NASG既降低了孕产妇死亡率(48%)，相对风险为0.52(95%CI，0.36-0.77)，又降低了68%的综合不良结果、死亡率和严重疾病发病率(相对危险度（RR）0.31；95%CI，0.17-0.59)。此外，各组不良事件无明显差异可证明其安全性。

坦桑尼亚的一个大型项目报告了临床试验以外的有效性。该项目在四个农村地区的280个医疗机构实施，有1700多名PPH妇女，其中24.5%(n=419)的人患有严重PPH和低血容量性休克。这些妇女中，70.8%接受了NASG，这表明NASG的利用率和可接受度很高。在项目期间，患有严重产后出血的女性死亡率降低67% (RR 0.33；95%CI，0.16-0.60)。

发生产后出血时，推荐使用NASG稳定产妇并安全转运到更高级的医疗中心。该设备目前在全球50多个国家和地区使用，并已在许多国家和国际指南中得到推荐，如GLOWM、WHO、FIGO等。每个医疗机构应配备NASG，因为它已经被证明是安全有效的，显著降低了与PPH相关的死亡率。除了坦桑尼亚研究表明了可接受性，一些地区的定性研究表明了产妇和医务工作者的高接受度。

适应症

出现休克的临床症状或化验结果符合休克或血流动力学不稳定的产后出血女性适用NASG。重点指出，抗休克服是一种暂时措施。因此，一旦血流动力学恢复稳定，患者应接受明确的药物和手术治疗。表8提供了使用NASG的适应症参考。

使用说明

非充气抗休克服由六个铰接式的节段组成。前三个节段为下半身双侧的、独立的：脚踝、小腿、大腿。其他三个环周节段放置在骨盆和腹部区域。首先，它必须完全展开，并置于病人的身体下面。为了保证服装的正确使用，应该确定第6节段上缘(上节段)在下肋上。该设备可以调整到任何尺寸和高度。例如，在较矮的患者，节段1可以折叠到节段2，以保持第一个应用节段在踝关节，只要医务工作者能成功执行。

表8.应用非充气抗休克服的适应症

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缩写：EBL，估计失血量；SBP，收缩压；NASG非充气抗休克服。

对于抗休克服的应用，每个节段都必须尽可能紧绷和闭合，从节段1的脚踝开始，依次到其余节段。尽量使双膝不被腿部节段覆盖，以保持关节的灵活性是十分重要的。NASG的腿部节段可以由一或两个人安装，这取决于医疗人力资源。安装者可将耻骨联合作为放置4节段的解剖参考点。安装者可以将脐作为放置第5和第6节段的参考点。虽然所有的节段都要紧紧闭合，但腹部节段避免过紧，以维持足够的呼吸。因此，建议仅一人闭合节段5和6。如果超过一个人，可相互配合，一人将对侧的节段递给闭合两节段的另一人。如果患者有呼吸窘迫的迹象，可以放松腹部节段(5和6)，但不能完全打开。

如果患者需要手术干预，则腿部节段应保持闭合，而盆腔和腹部节段在准备切皮时可以暂时打开，手术结束后立刻关闭。此外，在打开腹部和盆腔节段时，预计血压会下降，此时应采取适当的应对措施。

监测和移除

使用NASG的病人应密切监测心率和血压并进行最佳的液体复苏。这个设备可作为暂时措施而安全使用长达48小时，直到血流动力学稳定或已获得充分止血。然而，有报告显示NASG使用超过了72小时。为了安全移除NASG，医护专业人员必须核实以下标准：失血量＜50ml/h，心率＜100bpm，收缩压≥100mmHg（100法则）至少持续2小时。符合以下标准，就表明脱去抗休克服是安全的了。在移除过程中，静脉通路应保持原位。移除应遵循和使用时一样的步骤，从脚踝的节段1开始，慢慢向上移动到节段6。每次打开一个节段，有15分钟的时间可以重新评估生命体征并检查是否有活动性出血。如果生命体征平稳，没有活动性出血的表现，那么打开下一节段是安全的。但是，如果收缩压下降≥20mmHg或心率增加≥20bpm（20法则）或发现活动性出血，则必须再次快速关闭所有节段。一旦取出，NASG应放入生物危害容器中，并送去清洗、干燥和重新折叠。有关正确应用、使用、拆除和清洁的视频和演示幻灯片可从以下网址免费获取：www.safemotherhood.ucsf.edu。必须严格遵守说明，因为不正确地脱去NASG会导致血液动力学不稳定和再次休克，尤其是如果首先打开腹部节段。在无血液动力学不稳定迹象时，可在1小时15分钟内将整件衣服脱下。鼓励常规随访实验室指标，包括血红蛋白和红细胞压积。建议血红蛋白值超过7.5mg/dl，红细胞压积＞23%；然而，这些数值尚无共识及证据，还需要进一步的研究。

副作用

目前，没有报道正确使用NASG的副作用；未发现增加休克相关的器官功能障碍副作用。

禁忌症

目前，NASG没有绝对的医学禁忌症。合并心肺疾病，如心力衰竭、严重二尖瓣狭窄和肺动脉高压，被认为是非肥胖患者的相对禁忌症。尽管在严重出血的情况下，认为利大于弊。

02.子宫球囊填塞术（UBT）

尽管积极管理第三产程，但仍有2%-7%的女性产后失血量超过500ml。子宫球囊填塞术（UBT）既是诊断和又是治疗工具。如果填塞后出血没有停止，那么最好回顾PPH的病因。在启动PPH管理紧急措施时，应尽早考虑放置UBT。应该由接受过球囊置入培训的有能力的医疗工作者操作，以避免因放置不当而引起的并发症。必须排除会阴、阴道和宫颈裂伤和子宫破裂，并仔细评估胎盘的完整性，以排除胎盘残留。子宫收缩乏力PPH的一线紧急治疗包括子宫按摩, 开放大静脉通路,排空子宫和膀胱，给予缩宫素和TXA（第一反应束）。如果宫缩未改善，应用麦角新碱或米索前列醇，开始双手子宫或主动脉压迫，放置UBT，并应用NASG（难治性PPH 的集束化治疗）。这两组方法最近被定义为“PPH集束化治疗”。

观察性研究表明，UBT总体成功率在83%到95%之间，未止血的产妇发生休克前放置UBT，存活率接近100%。在高收入国家，将UBT纳入PPH临床路径已被证明可以避免子宫切除术，并显著减少PPH相关侵入性手术的需求，如动脉结扎、子宫压迫缝合和动脉栓塞。

2020系统回顾和荟萃分析显示，PPH治疗的总体成功率为85.9%（95%CI，83.9-87.9%），因子宫收缩乏力和前置胎盘导致的PPH合并成功率较高，因胎盘植入（PAS）和妊娠组织残留导致的PPH合并成功率较低。在肯尼亚和塞拉利昂进行的一项独特设计的安全套子宫填塞装置（ESM-UBT）安全性试验表明，感染或会阴损伤的风险没有增加，安全套UBT的成功率似乎与Bakri球囊相当。下面列举了12种可用的UBT设备和具体考虑因素。

可用的UBT设备

子宫球囊装置可分为两组：

（1）固定容量装置：避孕套子宫球囊（ESM-UBT套件、CG 球囊、Bakri球囊、Rusch球囊和Ebb系统。

（2）自由流动装置：手套球囊、Ellavi UBT和Zukovski球囊。手套和Ellavi球囊可以根据收缩压控制宫腔内压力。Zukovski球囊使用50cm（3.8cmHg）的压力扩张球囊。

填塞效应

UBT的作用机制是多因素的。两种被提出的机制包括UBT刺激受体进而刺激子宫收缩，以及静水压力直接作用于出血窦腔。有人提出若UBT形成的宫腔压力等于出血窦腔的动脉收缩压，就会产生填塞效应。然而，Georgiou测量了两例放置UBT的Bakri球囊内压力，发现在UBT设备压力低于血管收缩压时出现填塞效应。需要进一步的研究来更好地理解UBT设备和出血子宫之间精确的生物力学关系。

自由流动填塞装置

血液供应至子宫是通过母体动脉血运送至低阻力的子宫肌层血窦。胎盘娩出后，子宫肌层的肌纤维收缩，关闭血窦，减少失血。虽然宫缩乏力导致的产后出血的首要目标是止血，但最终的目标是采取最佳干预措施加强宫缩。外科手套球囊、Ellavi UBT和Zukovsky球囊都是自由流动装置，一旦子宫收缩好转，可以将球囊中水排出，理论上便可以更好地实现子宫肌层自然生理性收缩。然而，几乎所有商用的UBT都是低压、高容量的系统，当子宫恢复张力并开始收缩时，可以轻易将UBT排出。

引流口

UBT是否需要引流口尚不明确。引流口的直径只有几毫米，因此很容易被血凝块堵塞。此外，宫缩乏力子宫出血的来源是胎盘覆着部位，仅为子宫腔的20%左右，所以引流口靠近出血部位的可能性较小。

正确的放置

多种技术都被称为放置UBT的最佳方法。一定程度上，方法的选择是根据使用的设备（例如，引入端的硬度和球囊的数量）。为了确保球囊覆盖活动性出血部位，所有的UBT应经子宫颈置入，并到达宫腔上段。一个方法是将手放入子宫并确保指尖接触到子宫上段较厚的前后壁。然后用另一只手将UBT置入子宫上段。当撤回宫腔内手时，另一只手需握住管。当球囊充满时，将两只手指放置在阴道内及宫颈下，以防止球囊意外排出。

疗效评估

多项研究表明，如果及时放置UBT，绝大多数由于宫缩乏力导致不可控性产后出血的产妇都能够存活。如果在患者进展到休克末期前放置UBT，则救治成功率将接近100%。然而，Dumont等人和Natarajan等人的研究表明，使用简易UBT，未及时识别产后出血与缺乏UBT放置经验，都可能影响预后。不同的UBT可能会在不同的充盈程度时达到最佳填塞状态，需要注意的是，自制的和未经测试的UBT很少被使用。此外，UBT总是未及时使用，置入难度增加且易脱落，这很可能降低了止血成功率。因此，产后出血的及时诊断和有质量的UBT的紧急放置对于救治产妇十分必要。

转运

多项研究报道UBT放置后止血成功率较高，可无需转运。错误的诊断和放置不当是造成UBT失败的主要原因。如果放置UBT后再发出血或产妇生命体征不平稳，需考虑转运到更高级医疗机构。固定体积的球囊和自由移动的封闭型球囊都可进行转运，但是需仔细固定UBT以防发生意外移位。无论是否需要，所有产科机构应预先制定转运计划。这是PPH集束化治疗的必要部分。

剖宫产术后UBT

剖宫产术后UBT止血技术在全球普遍应用，但是却缺少这方面的文献支持。一些文献报道了使用UBT救治前置胎盘的成功案例。研究发现，使用UBT控制产后出血时，阴道分娩者成功率要高于剖宫产。

UBT和子宫压迫缝合技术的联合使用

为避免子宫坏死，子宫压迫缝合术后放置UBT需要控制好宫腔内的压力。虽然单纯的子宫压迫缝合术也可能诱发子宫坏死，但是当同时放置了球囊时，不难理解，宫腔内压力的形成会增加子宫坏死风险。在宫内有或无球囊的情况下，发生于子宫压迫缝合术后的子宫坏死病例都曾被报道过。外科手套球囊和Ellavi球囊是两种能够通过调整静脉输液袋的高度或在患者身上放置供应袋来控制宫内压力。当收缩压达到100mmHg时，可以通过放置供应袋或将静脉输液袋高于患者1.3m，球囊内压力也为100mmHg。水银特有的重力是水的13倍。用作球囊的装置必须足够大才能被液体填充而不需要任何扩张压力，外科手套球囊和Ellavi球囊都可以做到这一点。

UBT的其他用途

UBT用于未控制的PPH已十分明确，然而已发表的病例报告及妇产科高级专家描述了其他成功应用UBT的情况，例如在葡萄胎妊娠相关出血、胎盘植入、胎盘残留，及将球囊填塞于阴道和宫颈以暂时控制撕裂导致出血的案例。

世界卫生组织（WHO）最近发布了关于对阴道分娩后因子宫收缩乏力导致PPH且对标准一线治疗无效的妇女使用UBT的建议。WHO认为，使用UBT的先决条件包括有证据表明需要手术干预和血液制品，及有能够熟练使用它的医务人员。他们认识到，UBT不可能在所有临床环境中操作，观察性研究表明，UBT可显著降低孕产妇发病和死亡的风险，但在资源匮乏的地区的使用还需要进一步的研究。

03.子宫动脉栓塞术

自从1979年首次报道成功使用子宫动脉栓塞术(UAE)治疗PPH，其成功率常被报道为90%。然而，不同于PPH的药物治疗和手术治疗，子宫动脉栓塞术尚未进行关于有效性的随机对照试验。对持续性子宫出血患者进行子宫动脉栓塞术治疗的决定应咨询介入放射科医生。虽然一些作者可能认为栓塞术是治疗PPH的方式，但我们必须考虑某些实际问题。

子宫动脉栓塞术已被证明对包括植入性胎盘在内的各种原因的PPH是有效的：UAE和子宫动脉结扎术的成功率都超过90%，且并发症发生率低。在两种技术都可行的前提下，栓塞术是首选，因为它避免了剖腹手术。如果栓塞术不成功，可随后尝试血管结扎术。相反，子宫动脉结扎失败后，栓塞术将非常困难甚至不可能完成，子宫切除术将作为唯一的选择。有些病例由于栓塞术失败，可能需要行子宫切除术。UAE已被证明在控制继发性出血方面有效，且所有患者的胎盘都逐渐缩小。UAE在处理这些患者中起着重要的作用，因为它能有效地减少子宫胎盘血流量，进一步诱导绒毛间隙血栓形成，使残留胎盘组织坏死。选择性UAE可以有效地控制PPH，从而避免了子宫切除术。

施行该手术的所需条件：一个受过栓塞技术培训的放射科医生是先决条件，同时合适的血管介入设备也是先决条件。在术中可能需要数字路标，未知的复杂性意味着该手术只能在设备齐全的X光室进行。介入放射科医生将鞘管置入两条股动脉，将闭塞球囊置入每条髂内动脉。移除鞘管，放气的球囊置于原处，直到分娩结束。在患者剖宫产结束后，介入放射科医生会根据出血量对球囊进行充气。如果球囊被推迟取出，几天后需医务工作者确认不会再次出血才可以取出球囊。

当优先考虑保留患者的生育能力时，UAE已被公认为是一种相对安全的技术：血管内球囊置入暂时阻断子宫动脉被认为是治疗出血高风险患者的有效选择，尤其是那些已诊断胎盘植入且有保留子宫需求的患者。Ojala等人和Badawy报道了一系列接受子宫动脉栓塞术的患者的病例。子宫动脉栓塞可以避免近80%的子宫切除术。